Почему обязательное социальное медицинское страхование может быть не тем инструментом, который нужен политикам.
За последние пятьдесят лет произошли значительные изменения, которые привели к путанице в определении социального медицинского страхования. Основные изменения касаются источника финансирования, целевого использования средств и связи между участниками их взносов и медицинскими льготами.
Чтобы сократить путаницу, можно систематизировать социальное медицинское страхование. Традиционное социальное медицинское страхование включает системы, которые начали развиваться в конце XIX и начале XX веков и основываются на целевых налогах с заработной платы, предоставляя работникам формального сектора доступ к страховым медицинским услугам. Этот подход соответствовал государственной политике того времени: индустриализации, укреплению военной мощи и смягчению политического давления со стороны рабочего движения.
Вторая категория, расширенное социальное медицинское страхование, появилась во второй половине XX века. Ее системы дополняют традиционные системы социального медицинского страхования и включают планы для определенных групп населения, которые не ожидали вносить полные взносы за страховку, но получали субсидии из общих доходов государства.
Третья категория, несубсидируемое медицинское страхование, представляет собой системы, которые гарантируют доступ к медицинским услугам и финансовую защиту независимо от статуса страхователя и менее зависят от трудовых налогов.
Некоторые из известных традиционных систем социального медицинского страхования были созданы в Германии, Франции, Японии, Швеции и Великобритании. С течением времени Швеция и Великобритания реформировали свои системы до тех пор, пока они не стали системами несубсидируемого медицинского страхования, в то время как другие страны двигались в сторону расширенных систем социального медицинского страхования. В 1960-е годы Соединенные Штаты создали традиционную систему социального медицинского страхования под названием Медикер для страхования пожилых людей и несубсидируемую систему медицинского страхования под названием Медикейд для оказания медицинских услуг бедным.
В течение XX века большинство стран Латинской Америки создали традиционные системы социального медицинского страхования, которые со временем превратились в расширенные системы социального медицинского страхования. Вместо расширения покрытия неуплачивающих взносы, субсидии из общих доходов использовались для поддержания и расширения льгот для работников формального сектора. Кроме того, некоторые из этих стран создали дополнительные несубсидируемые схемы. С тех пор страны Латинской Америки предпринимают усилия по унификации этих планов и рационализации их финансирования.
В отличие от этого, страны Европы и Центральной Азии реагировали на распад Советского Союза в 1990-х годах существенным сдвигом от финансирования здравоохранения из общих доходов к гибридным системам, включающим вновь созданные системы социального медицинского страхования. Большинство африканских стран унаследовали от колониальных времен системы здравоохранения, финансируемые из общих доходов. За исключением Габона, Ганы и Руанды, большинство стран, вводивших явную программу страхования, выбрали традиционное социальное медицинское страхование, полагаясь исключительно на трудовые налоги, что привело к незначительному притоку средств. Опыт азиатских стран существенно разнится, с реформами в странах, таких как Япония и Южная Корея, выглядящими более схожими с европейским опытом, и другими странами, имеющими сходства с африканскими странами.
Основное внимание здесь не сосредотачивается на достоинствах той или иной категории социального медицинского страхования, а скорее на усилиях по введению трудовых налогов в странах с низким и низким средним доходом в качестве источника финансирования здравоохранения. В данной статье мы используем термины «социальное медицинское страхование, финансируемое трудовыми налогами» или «налогами с заработной платы», чтобы избежать путаницы. Мы сделали этот выбор, так как фокусируемся на том, насколько эффективно и справедливо использование трудовых налогов может быть в странах с низким и низким средним доходом, где значительная часть рабочей силы работает неофициально, то есть без официальной регистрации и налогообложения.
