Астма может появляться в любом возрасте после контакта с провоцирующим агентом и вызывать дыхательную недостаточность, развитие которой представляет угрозу здоровью, а иногда и жизни.

Что такое астма

Астма это хроническое сужение воздушных каналов в легких из-за их воспаления и сжимания мышц вокруг малых дыхательных путей, характеризующееся эпизодическим течением и реакцией бронхов на раздражители.

Астма в одинаковой степени распространена среди взрослых и детей. По оценке Всемирной организации здравоохранения в 2019 году число больных астмой составляло 262 миллиона человек, и привела к смерти 461 000 человек.

На постсоветском пространстве астму принято называть бронхиальной астмой, тем самым разграничивая ее от астмы сердечной, вызываемой накоплением жидкости в легких из-за недостаточности левой половины сердца.

Нередко используется термин аллергическая астма, когда приступы провоцируются типичными аллергенами, такими как пыльца трав, шерсть животных, перья птиц, сильнопахнущее мыло или духи.

Риски возникновения астмы

Факторы риска повышают вероятность заболевания астмой, но не являются прямой причиной. Знание факторов риска позволит вам снизить вероятность возникновения данной болезни.

Факторы-риска возникновения бронхиальной астмы:

• Наследственность — наличие астматиков среди родственников
• Аллергические заболевания — особенно дыхательных путей (сенная лихорадка)
• Факторы младенческого возраста — недоношенность, низкая масса тела, вирусные респираторные заболевания
• Воздействие табачного дыма и грязного воздуха в раннем детстве
• Избыточная масса тела
• Проживание или работа в загрязненной среде (пыль, загрязненный воздух, производственные химикаты)

Симптомы бронхиальной астмы

• Хрипы
• Кашель
• Нехватка дыхания
• Стеснение или боль в груди

У детей повтояющийся бронхит, пневмония, простуды, кашель и хрипы могут быть косвенными показателями наличия астмы.

Сипмтомы астмы неспецифичны, то есть присущи не только астме, и могут благополучно оказаться симптомами другого заболевания. По казахстанскому протоколу диагностики и лечения, требуется проведение дифференциальной диагностики с 9 другими видами заболеваний.

Диагностика бронхиальной астмы

Если говорить кратко, то диагностика основана на трех критериях:

• Подтверждение эпизодических симптомов снижения проходимости (обструкции) дыхательных путей
• Снижение проходимости (обструкция) являются частично обратимы
• Исключение других диагнозов

Если более детально, то по казахстанскому протоколу диагноз астмы устанавливается на основании следующего:

1. Жалобы
2. Анамнез (история жизни, история болезни, симптомов)
3. Физикальное обследование
4. Лабораторное обследование
5. Функциональное обследование
6. Исключения других заболеваний

1. Жалобы при бронхиальной астме

Сообщите врачу если у вас есть хрипы, одышка, кашель, стеснение в груди.

Зависят ли симптомы от времени дня, например появляются или усиливаются ночью или рано утром, выраженность меняется со временем и по интенсивности.

Симптомы появляются или усиливаются раздражителями — вирусными инфекциями (простудой), физическими упражнениями, воздействием аллергенов, изменениями погоды, смехом или вдыханием раздражителей, таких как выхлопные газы автомобилей, дым или сильные запахи.

2. Анамнез при астме

Врачу необходимо выяснить возможные причины возникновения, длительность, вариабельность симптомов, наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения симптомов болезни и ее обострений.

3. Физикальное обследование пациента при астме.

Для уточнение симптомов врач должет послушать легкие пациента стетоскопом.

При аускультации (прослушивании) легких выявляют свистящие хрипы (иногда только при форсированном выдохе).

Хрипы могут отсутствовать во время тяжелых обострений из-за сильно уменьшенного воздушного потока (немое легкое), но присутствуют признаки дыхательной недостаточности.

Обследование верхних дыхательных путей может выявить признаки аллергического ринита или полипозных изменений пазух носа.

В связи с изменчивостью проявлений симптомов астмы, изменения со стороны дыхательной системы могут отсутствовать (но это не исключает диагноза астмы).

Крепитация и хрипы на вдохе, а также односторонняя симптоматика не являются признаками астмы.

4. Лабораторные исследования при бронхиальной астме согласно протоколу:

• Общий анализ крови (ОАК): повышение эозинофилов (% и количества) – непостоянный и неспецифический показатель
• Общий анализ мокроты: повышенное количество эозинофилов
• Аллергодиагностика: повышенный уровень общего иммуноглобулина Е, обнаружение специфических иммуноглобулинов E к различным аллергенам (пыльцевым, бытовым, инфекционным и др.) в сыворотке крови
• Дополнительные показатели аллергического процесса — эозинофильный катионный белок (ЕСР), триптаза, сенсибилизированные лимфоциты, базофилы

Обнаружение одного или нескольких из вышеперечисленных изменений в анализах повышает вероятность правильного диагноза астмы. Отрицательные результаты бронхиальную астму не исключают.

5. Функциональное (инструментальное) обследование пациента с бронхиальной астмой согласно протоколу

Спирометрия — пациента просят подышать в трубку чтобы оценить объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, а также скорость его прохождения в спокойном и форсированном состоянии.

Также, согласно казахстанскому протоколу диагностики и лечения бронхиальной астмы, всем пациентам с подозрением рекомендуется выполнять бронходилатационный тест.

Для проведения бронходилатационного теста пациенту дают вдохнуть бронхорасширяющий препарат (например сальбутамол), после чего просят повторно пройти спирометрию.

Важным показателем является ОФВ1 (ОФВ один) — объем выдыхаемого воздуха за первую секунду форсированного выдоха.

Бронходилатационный тест считается положительным (подтверждающим диагноз астмы), если после приема 200-400 мкг сальбутамола прирост ОФВ1 составляет более 12% и не менее 200 мл.

При астме бронходилатационный тест может быть отрицательным при нормальной функции дыхания, на фоне проведения терапии или приема бронхолитиков. Отрицательный бронходилатационный тест не является фактором, исключающим астму.

Проба с физической нагрузкой – сокращение проходимости бронхов после физической нагрузки. Проба с физической нагрузкой считается положительной если снижение ОФВ1 после нагрузки на 10% и 200 мл или более.

Пикфлоуметрия — пациента просят подышать в трубку для определения пиковой скорости выдоха (ПСВ). Регистрируется лучший показатель после 3 попыток выполнения с паузой, не превышающей 2 сек после вдоха.

Проба прироста пиковой скорости выдоха (ПСВ) считается положительной если после ингаляции бронхолитика объем прироста ПСВ составляет 60 л/мин (или на величину ≥20%ПСВ, измеренной до ингаляции бронхолитика).

2-х недельное мониторирование ПСВ — диагностическим показателем является подтврежденное постоянное изменение ПСВ в течение суток более чем на 10%.

Разница ПСВ на рабочем месте и вне работы может указывать на наличие профессиональной астмы.

Прочие методы. Также возможно применение прочих методов, таких как бронхоконстикторные тесты, выявление маркеров аллергического воспаления, показатель оксида азота в выдыхаемом воздухе, повышение эозинофилов в индуцированной мокроте и другие. Данные методы менее распространены и вы можете ознакомиться с ними в медицинской литературе.

6. Исключение других заболеваний

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы проводится со следующими заболеваниям:

• Хроническая обструкциваня болезнь легких (ХОБЛ)
• Поражения верхних дыхательных путей (синдром хронического кашля, дисфункция голосовых связок, инородные тела, полипоз и т.п.)
• Гастроэзофагеальный рефлюкс
• Аллергический бронхолегочный аспергиллез
• Бронхоэктазы
• Интерстициальные поражения легких (фиброзирующие заболевания, поражения легких при ревматологических патологиях и т.п.)
• Туберкулез легких, различные формы
• Опухоли легких (центральные и периферические)
• Побочные действия лекарственных средств

Таблица дифференциальной диагностики согласно протоколу приведена ниже:

Альтернативный диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения альтернативного диагноза
ХОБЛ, Asthma-COPD overlap	Сходность симптоматики, частые обострения, неполный эффект от терапии, возраст пациента старше 40 лет, курение в анамнезе, признаки бронхита и гиперинфляции на рентгенограмме и КТ	Спирометрия с пробой с бронхолитиком, мониторинг пикфлоуметрии, анализ мокроты, специфическая аллергодиагностика in vitro / in vivo	Начало заболевания ранее 20 лет, отсутствие анамнеза длительного курения или воздействия патогенных частиц. Симптомы ухудшаются ночью или утром, связаны с контактом с аллергенами или неспецифическими раздражителями Симптомы варьируют в течение суток или недель Семейный или личный отягощенный аллергоанамнез. Установленный ранее диагноз Астмы. ФВД может быть нормальной в межприступном периоде или сильно варьировать с течением времени Наличие сенсибилизации к различным аллергенам, влияние которых анамнестически связано с астмой. Эозинофилия мокроты.
Поражения ВДП (синдром хронического кашля при поражении ВДП, дисфункция голосовых связок, инородные тела, полипоз и т.п.)	Инспираторная одышка или чувство нехватки воздуха, превалирование кашля над обструктивными изменениями, характерный анамнез	Риноскопия, ларингоскопия, бронхоскопия, рентген и/или КТ придаточных пазух носа, грудной клетки, консультация ЛОР-врача	Отсутствие поражения ВДП характерное для данных заболеваний, заключение ЛОР-врача, исключающее данные патологии.
Гастроэзофагеальный рефлюкс	Наличие гастроэзофагеальной симптоматики, анамнеза язвенной болезни желудка, эрозивного гастрита и т.п. Отсутствие эффекта от бронхолитической терапии.	ФГДС, суточное мониторирование рН	Нормальные или почти нормальные показатели ФГДС, отрицательные пробы на НР. Отсутствие эффекта от антирефлюксной терапии.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез	Частые обострения, недостаточный эффект от терапии, присоединение кровохарканья	Аллергодиагностика in vitro, анализ мокроты, бронхоскопия с анализом смывов, рентгенография легких	Отсутствие высоких титров общего IgE и специфических IgE и IgE к Aspergillus spp.  Отсутствие признаков грибковой контаминации в мокроте и смывах. Отсутствие эффекта от противогрибковой терапии.
Бронхоэктазы	Частые обострения, большое количество мокроты, особенно слизисто-гнойной, прогрессирующее течение, недостаточный эффект от терапии	Рентенография и КТ легких, бронхоскопия, анализы мокроты	Отсутствие характерных признаков бронхоэктазов при имидж-диагностике, бронхоскопии, диффузное поражение нижних дыхательных путей. Эозинофильный характер воспаления.
Интерстициальные поражения легких (фиброзирующие заболевания, поражения легких при ревматологических патологиях и т.п.)	Прогрессирующее течение, превалирование симптомов дыхательной недостаточности, полиорганное поражение, высокие показатели СОЭ и ревмопроб, отсутствие эффекта от терапии	ОАК, ревмопробы, рентенография и КТ легких, бронхоскопия, анализы мокроты, биопсия легких, консультация ревматолога	Отрицательные данные обследования, заключение ревматолога, исключающее данные патологии.
Туберкулез легких, различные формы	Длительный кашель, кровохарканье, нарастающее истощение пациента, перенесенный ТВС в анамнезе, контакт с больными туберкулезом, характерный социальный статус пациента, очаговые изменений на ФГ, отсутствие эффекта от терапии.	Рентенография и КТ легких, диаскин тест, мокрота на БК, консультация фтизиатра	Отрицательные данные обследования на туберкулез легких, заключение фтизиатра, исключающее туберкулез легких.
Опухоли легких (центральные и периферические)	Пожилой возраст пациента, длительный кашель, кровохарканье, нарастающее истощение пациента, высокие показатели СОЭ, отсутствие эффекта от терапии	ОАК, рентенография и КТ легких, бронхоскопия, анализы мокроты, биопсия, консультация онколога	Отрицательные данные обследования на новообразования легких, заключение онколога, исключающее опухоль легких
Побочные действия лекарственных средств	Зависимость астматической симптоматики и ее совпадение с приемом различных групп препаратов (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и т.п.)	Консультация кардиолога, пробное лечение с элиминацией провоцирующих факторов.	Отсутствие изменений в астматической симптоматике после отмены данных групп препаратов.