Сумма договора на оказание медицинских услуг в рамках системы обязательного социального медицинского страхования или гарантированного объема бесплатной медицинской помощи разделена по месяцам. При заключении договора, клиника делит сумму договора равномерно на каждый из 12 месяцев или по своему усмотрению.

В течение года клиника обязана не превышать сумму, выделенную на месяц. Если это произойдет, то Фонд социального медицинского страхования не возместит затраченные средства. Но имеются исключения. Подробности расписаны далее.

Распределение объемов и сумм финансирования медицинских услуг ОСМС и ГОБМП осуществляется согласно Правилам закупа, утвержденным приказом Минздрава № ҚР ДСМ-242/2020 от 8 декабря 2020 года.

Распределение договора на оказание услуг ГОБМП и ОСМС по месяцам

Распределение сумм финансирования ОСМС и ГОБМП между поставщиками, подавшими заявки, осуществляет комиссия, создаваемая в каждом регионе Казахстана. После этого, с каждой клиникой заключается договор, в котором и прописывается сумма помесячного закупа медицинских услуг.

По умолчанию система распределяет сумму договора равномерно между 12 месяцами. Однако, на стадии согласования договора, поставщик медицинских услуг может внести корректировки на свое усмотрение. Например, если имеется сезонность заболеваемости — аллергические заболевания чаще возникают летом, а травмы и переломы зимой.

В течение года, каждая клиника оказывает медицинские услуги населению и предьявляет счет на оплату (инвойс) Фонду социального медицинского страхования. В случае превышения суммы, предъявленной поставщиком над месячной суммой, предусмотренной договором закупа услуг, излишняя сумма оплачивается не полностью. Для определения какая сумма будет оплачена сверх месячного лимита применяется линейная шкала.

Линейная шкала оценки исполнения договора закупа услуг без учета мониторинга качества и объема

Линейная шкала оценки исполнения договора – механизм расчета суммы оплаты в случаях превышения месячной суммы договора закупа услуг.

Предьявленная поставщиком сумма превышения плановой суммы договора на месяц до 5% оплачивается в размере 50%. Предьявленная сумма сверх 5% превышения лимита не оплачивается.

Расчет суммы оплаты поставщику с учетом линейной шкалы осуществляется следующим образом:

1. Исчисление суммы превышения по каждому виду медицинской помощи.
2. Определение процента превышения исчисленной суммы превышения к плановой сумме по каждому виду медицинской помощи.
3. Определение процента возмещения по каждому виду медицинской помощи.
4. Корректировка суммы превышения по каждому виду медицинской помощи.
5. Исчисление суммы оплаты по каждому виду медицинской помощи.

Услуга, которая привела к превышению месячного лимита договора, оплачивается в полном объеме.

Линейная шкала применяется без учета результатов мониторинга договорных обязательств по качеству и объему медицинских услуг.

Для каких медицинских организаций не применяют линейную шкалу?

Согласно пункту 91 Правил оплаты линейная шкала не применяется:

1. Областным и городским организациям родовспоможения.
2. К многопрофильным стационарам, оказывающим услуги родовспоможения с долей родовспоможения 45 (сорок пять) процентов и выше от пролеченных случаев.
3. К стационарам, в том числе республиканским организациям здравоохранения, оказывающим услуги детям до 1 (одного) года с долей детей до 1 (одного) года 45 (сорок пять) процентов и более от пролеченных случаев.
4.  К стационарам, в том числе республиканским организациям здравоохранения, оказывающим услуги детям до 1 (одного) года и услуги родовспоможения с совокупной долей детей до 1 (одного) года и услуг родовспоможения 45 (сорок пять) процентов и более от пролеченных случаев.
5. На услуги гемодиализа и перитонеального диализа, оказанные в стационарозамещающих и стационарных условиях.
6.  На услуги детям с онкологическими заболеваниями, оплата по которым осуществляется по медико-экономическим тарифам.
7. На услуги, предоставляемые республиканскими организациями здравоохранения, оказывающими медицинскую помощь больным туберкулезом.
8. На услуги, предоставляемые организациями здравоохранения и Корпоративным фондом «University Medical Center», оказывающие медицинскую помощь больным со злокачественными новообразованиями лимфоидной и кроветворной ткани по перечню злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей и болезней крови, кроветворных органов по кодам Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра согласно приложению 28 к Правилам оплаты.
9. На высокотехнологичные медицинские услуги.
10. На услуги, оказанные больным инфекционными заболеваниями на койках инфекционного профиля на уровне круглосуточного стационара.
11. При оплате услуг поставщиков, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных и стационарозамещающих условиях онкологическим больным.